以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的卫生与健康工作方针，立足本省慢性病防控工作实际，以人民健康为中心，强化政府主导、部门协作、社会参与、全民行动的工作机制，持续提升全民健康素养，降低慢性病疾病负担，为推进健康云南建设奠定坚实基础，打造具有本省特色、可复制可推广的慢性病综合防控模式，特制定本方案。

　　一、工作目标

　　通过进一步规范和提高国家慢性病综合防控示范区建设工作水平，健全完善慢性病综合防控政策体系和工作机制，推动全省慢性病防控工作持续发展，优化健康支持性环境，提升防控服务能力，有效控制慢性病危险因素，降低慢性病发病、患病和死亡水平，推动全民健康素养持续提升。

　　二、工作内容

　　按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版）开展我省慢性病综合防控国家级示范区的创建、申报、评审、复审等。

　　（一）健全政策保障体系，强化统筹协调

　　充分发挥政府主导作用，将慢性病综合防控工作与经济社会发展与经济社会发展同规划、同部署、同实施，定期研究解决防控工作中的重点难点问题。强化多部门协同工作机制，统筹各方资源，推动健康融入所有政策，形成防控合力。进一步保障慢性病综合防控示范区建设工作经费，建立稳定的经费投入机制，确保健康教育、筛查干预、监测评估、队伍建设、健康支持性环境建设等工作有序开展。持续健全政府主导、部门协同、动员社会、全民参与的慢性病综合防控体系，形成“政府一部门一社会一全民”四位一体的慢性病防控格局。

　　（二）统筹资源，持续构建共建共享健康支持性环境

　　建立有助于各相关工作有效衔接、共建共享共赢的工作机制，统筹资源，持续推进构建全方位健康支持性环境，提升健康环境建设品质。引导居民积极参与健康活动，提高健康环境利用率，促进居民健康行为养成。社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。积极探索更多健康元素的建设及应用，如健康园区、健康集市、健康银行、健康企业、健康车厢、健康楼栋、健康工位等新型健康细胞和健康微环境。进一步提升居民健康环境建设品质，为居民提供可及和优质的健康选择，促进提升健康水平。

　　（三）聚焦重点问题，扎实开展健康促进活动

　　根据当地健康主要问题，开展健康教育和健康促进活动，加大健康知识传播力度，围绕“三减三健”、“体重管理”等重点主题，针对性开展多形式多途径的宣传推广，积极营造舆论环境，实施重点人群分类干预。积极开展“体重管理年”活动，深入开展全民健康生活方式行动，将体重管理融入各类健康支持性环境建设，倡导个人掌握体重管理知识与技能，倡导家庭、医疗卫生机构、学校、机关企事业单位、宾馆酒店等配置体重秤，充分利用健康生活方式指导员作用，积极开展健康知识进家庭、进社区、进学校、进医疗卫生机构、进机关企事业单位、进商超、进宾馆、进餐馆食堂等活动，鼓励实施人群超重率、肥胖率的监测和管理。强化实施烟草控制，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校，开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务，持续降低人群吸烟率和二手烟危害。积极开展全民健身运动，提升人群身体活动水平。

　　（四）进一步健全医防融合工作机制

　　构建协同高效的防控体系，构建防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，明晰各类机构慢性病防控相关职责和要求，形成权责清晰、衔接有序的工作格局。加强各级慢性病综合防控队伍建设，创新慢性病协同管理服务模式，推进医防融合、医养结合，发展互联网+慢性病管理，构建全人群、全周期、全流程的健康服务链条。强化区域卫生健康信息平台，建立统一的区域卫生健康信息平台，整合公共卫生机构、各级医疗卫生机构采集的健康数据资源，实现专业公共卫生机构与医疗机构之间的信息互联互通和业务协同共享，打破数据壁垒，提升服务效率。推进居民健康信息连续记录，实现居民电子健康档案与电子病历的有机衔接和连续记录，确保个人健康信息在全生命周期内完整可追溯。推动基本公共卫生服务居民电子健康档案与医疗机构诊疗信息实时共享，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。

　　（五）坚持预防为主，强化慢性病同防同治

　　强化重点人群健康管理，建立覆盖学生、老年人及职业人群的定期健康体检制度，实施分类分级健康指导，定期开展效果评价。深化慢性病早期筛查与全程管理，落实18岁及以上患者首诊血压测量制度，构建心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的"筛查-诊断-治疗-随访"全链条管理机制。建立高危人群档案，实施分级分类干预，推动慢性病防控关口前移。提升慢性病规范化管理水平，以高血压、糖尿病、慢阻肺病为突破口，完善诊疗规范和分级管理标准，强化基层医疗卫生机构服务能力建设。建立患者自我管理支持体系，推进家庭医生签约服务与慢性病管理深度融合，持续提升慢性病知晓率、治疗率和控制率。促进中医药深度融合，坚持中西医并重，将中医药贯穿慢性病预防、保健、诊疗、康复全过程。推广中医药适宜技术，开展中医体质辨识与健康管理，建设中西医协同诊疗模式，充分发挥中医药在治未病、重大疾病治疗和疾病康复中的独特优势。完善监测评估体系，规范开展辖区慢性病及相关危险因素监测，建立多源数据融合的动态监测网络。系统掌握重点慢性病流行特征、主要危险因素分布及疾病经济负担，定期发布慢性病防控白皮书，为科学决策提供数据支撑。

　　（六）围绕慢病全链条管理，强化实施慢病防治专项行动

　　全域纵深推进慢病全链条规范化管理，系统性强化慢病防治专项行动落地实施。立足“预防为主、防治结合、全程管控、精准施策”的工作理念，打破传统慢病碎片化、阶段性防控模式，聚焦重点难点开展烟草控制，持续降低人群吸烟率和二手烟危害；持续开展“体重管理年”活动，预防和控制人群超重肥胖；开展全民健身运动，提升人群身体活动水平；推进健康学校建设，全面提高学生健康水平；深化全民健康生活方式行动；组织开展心脑血管疾病、癌症等组织性、机会性筛查；强化慢病全程管理，促进多病同防同治。构建覆盖健康宣教、风险筛查、早期干预、规范诊疗、动态随访、康复养护、慢病质控的全链条闭环管理服务体系，全方位、全周期守护群众身心健康。

　　三、工作流程

　　（一）国家级示范区申报和评审流程

　　1.申报原则

　　国家级示范区申报采取自愿申报，州市和省级逐级推荐申报原则。鼓励已命名省级示范区的各县（市、区）积极开展国家级示范区建设工作。县（市、区）行政区划或行政独立、参照行政区划管理的单位均可申报。

　　2.申报和评审程序

　　由县区级申报、州市级推荐后，由省级进行遴选，在所有申报县区中，按照政府主导、部门协作程度、示范区工作质量、特色案例提炼及推广程度等综合评估遴选优秀省级示范区，由省卫生健康委向国家推荐申报国家级示范区。国家卫生健康委组织专家评估后通报评估结果。具体时间及流程变化以国家卫生健康委当年通知为准。

　　（二）国家级示范区复审流程

　　1.复审原则

　　国家级示范区由国家负责复审。复审周期一般为每5年复审一次，具体时间及流程变化以国家卫生健康委当年通知为准。

　　2.复审流程

　　（1）动态系统数据录入。国家级示范区按照建设标准常态化推进示范区建设工作，并将每年工作进展在次年的3月31日前上报至国家慢性病综合防控示范区管理信息系统。每年上报进展情况会作为国家每5年复审时复审评分和复审结论的依据。

　　（2）县区级筹备工作。已是国家慢性病综合防控示范区的县（市、区）自上一次国家评估结束后开始开展下一次国家复审的筹备工作，目前，按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版）开展日常建设工作。

　　（3）州市级指导及评估工作。州（市）级卫生健康行政部门负责辖区各国家级示范区的日常指导工作，针对辖区复审的国家级示范区，开展州（市）级的评估工作，并将评估结果反馈省卫生健康行政部门。

　　（4）省级指导及评估工作。省级卫生健康行政部门负责辖区各国家级示范区的日常指导工作，针对辖区复审的国家级示范区，开展省级的评估工作。

　　（5）复审资料上报工作。根据国家卫生健康委当年具体通知，由省级组织各国家级示范区开展资料上报工作。具体上报材料以国家通知为准，常规上报材料参考如下：

　　①国家慢性病综合防控示范区管理信息系统复审管理数据录入；

　　②《国家级慢性病综合防控示范区复审表》电子版；

　　③国家慢性病综合防控示范区建设工作报告含特色案例，电子版；

　　④慢性病及社会影响因素状况报告，电子版。

　　四、工作要求

　　（一）各州市要高度重视慢性病综合防控示范区建设工作，加强对辖区示范区建设的组织管理，建立健全慢性病综合防控政策保障与长效机制，加大政策、项目等支持力度，切实发挥辖区慢病示范区的示范引领作用。

　　（二）各州市要严格按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版），做好辖区示范区的培育、指导、评估和推荐工作。按照逐级申报的原则，严把质量关。

　　（三）示范区所在县（市、区）要严格按照指标指引推进示范区建设工作，将慢性病防控纳入当地政府社会经济发展规划，同规划、同部署、同实施，保证示范区专项经费持续稳定投入，将健康融入所有政策，持续构建方便可及的健康支持性环境，推动信息互联互通，促进医防融合与分级诊疗，探索慢性病管理新技术，形成具有地方特色的慢性病综合防控模式。

　　（四）本方案自印发之日施行，在新版方案正式出台前，按本方案执行。

　　联系人及电话：省疾控中心慢病所任思颖13108708309

　　附件-国家慢性病综合防控示范区建设指引(2026年版).docx