为推进健康云南心脑血管疾病防治行动，确保心血管高危人群早期筛查与综合干预项目工作的顺利实施，现根据国家《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》要求，制定本方案。

　　一、项目目标

　　对符合条件的人群开展心血管疾病筛查，完成高危人群早期筛查与干预随访管理任务。

　　二、覆盖范围与任务数

　　（一）覆盖范围

　　昆明市五华区、盘龙区，昭通市永善县、盐津县，曲靖市麒麟区，玉溪市新平县，保山市腾冲市、施甸县，楚雄州姚安县，红河州建水县，文山州文山市，普洱市澜沧县，大理州云龙县、南涧县，怒江州泸水市，迪庆州香格里拉市，临沧市永德县。

　　（二）任务数

　　初筛任务数10000人，高危对象干预任务数2500人，短期随访任务数2500人，长期随访任务数21840人，各项目点具体任务数见下表。

                       云南省2025年心血管病高危人群筛查项目任务数

　　（三）时间安排

　　2025年12月31日前完成所有现场和数据上报工作。

　　三、工作内容

　　（一）组织动员

　　由社区、医疗机构等通过广泛的宣传和入户动员，发动符合筛查条件的对象积极参与到项目中。

　　项目初筛对象应同时符合以下三个入选标准：

　　1.出生日期在1950年1月1日至1990年12月31日之间，筛查人群应能够反映当地人群的实际年龄结构；

　　2.筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前、后12个月内在项目点居住6个月以上的居民；

　　3.自愿参加且签署知情同意书。

　　（二）初筛调查

　　初筛调查通过初步询问心血管健康状况和体格检查，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压测量、身高、体重、腰围、臀围测量、空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。

　　（三）高危对象调查与干预

　　对初筛确定为心血管病高危对象的人群，继续提供高危对象调查和干预。主要内容包括：对高危对象的心血管健康状况进行详细询问、十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查，在此基础上进行针对性的综合干预咨询，提供康复指导，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

　　（四）随访管理

　　1.短期随访

　　对每年新筛出的高危对象，在干预后 3 个月内进行一次短期随访（简称短随）。主要内容包括体格检查（血压、体重）、空腹指尖血快速血糖和血脂检测、心血管健康状况短期随访调查及综合干预。

　　2.长期随访

　　从下一年度开始，针对性选择部分高危对象进行长期随访干预（简称长随）。长期随访采取分层随访管理的方式进行。即：对本年度及既往年度已发现的所有高危对象，由信息系统自动分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类。原则上，极高危对象每年一次面访，中高危对象电话随访、面访逐年穿插，特殊对象不长期随访。

　　每年度，项目工作人员提前登录信息化管理平台获得长随名单和分类，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。

　　高危对象分层定义如下：

　　1) 极高危对象：筛查当年因心血管病疾病史或世界卫生组织十年心血管病患病风险评分≥20%被判定的高危对象。

　　2) 中高危对象：筛查当年因高血压或血脂异常被判定的高危对象。

　　3) 特殊对象：根据筛查对象家庭成员存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿等情况判定的特殊对象。

　　长随主要内容包括体格检查（手臂血压、身高、体重、腰围、臀围）、踝部血压（如下肢存在麻木/疼痛/不适等体征）、血生化和尿常规、尿生化检测等实验室检查、心电图检查、颈动脉超声、心血管健康状况长期随访调查及综合干预。

　　（五）被动随访

　　对所有参加过筛查的对象，每年利用疾控、医政等卫生健康数据，开展被动随访，收集其心血管及相关疾病住院信息，跟踪死亡结局，以评价其发病和死亡风险。

　　上述内容的操作要求详见国家项目办制定的《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目现场筛查操作手册》。

　　四、信息系统

　　国家项目办开发了电子化数据采集系统及信息化管理平台。根据在本项目中所承担的工作任务，工作人员将被授予与其工作内容相应的数据访问权限。获得授权的项目工作人员每次登录项目信息化管理平台、录入数据时都需要独一的用户名和密码。

　　1.项目信息化管理平台

　　项目信息化管理平台是国家心血管病中心根据项目内容及管理特点而设计开发，便于项目各级行政、技术机构进行高效率、高质量的项目管理、监督。

　　2.数据采集系统

　　目前采用离线录入模式，用于现场采集数据。具有数据核查、逻辑跳转、数据留痕等功能。当天工作完成后，项目工作人员将全部数据上传至项目专用服务器。该数据采集系统已于 2021年完成国家卫生健康委本级向基层采集数据业务信息系统的备案。

　　信息系统操作和升级等方法详见国家项目办制定的《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目现场筛查操作手册》。

　　五、机构职责

　　（一）省级组织机构

　　项目领导小组设在省卫生健康委，由医疗应急处组织实施。项目办公室设在省疾控中心慢病所，处理日常事务，实施有关专业会议、人员培训、现场指导和质量评估，完成年度项目验收、数据汇总和分析总结。昆明医科大学第一附属医院为省级技术支持单位，主要负责全省项目相关医疗服务技术支持，协助省项目办公室进行项目技术培训以及数据分析总结等。

　　（二）项目点组织管理

　　各州市和县区卫生健康委（局）负责项目的组织实施。

　　因昆明市2025年工作发生调整，机构和职责分工调整如下：

　　由昆明市延安医院承担项目办公室职责，负责昆明市项目工作的具体实施和日常管理，昆明市疾控中心协助管理，给予人员培训、现场指导和质控等工作的支持。2025年度筛查对象将涉及的五华区和盘龙区疾控机构和社区，要协助完成社区人群动员工作。具体分工由涉及单位协商确定，必要的工作经费由延安医院拨付或支付。

　　既往由五华区第一人民医院发现的高危对象，由五华区第一人民医院负责完成本年度长随工作，同时需对既往未完成的长随任务通过增加随访频次的方式继续完成。延安医院需在人力和设备方面给予五华区第一人民医院帮扶。经费由五华区人民医院支出。

　　其余州市和县区按照既往工作模式和分工开展。

　　六、资金保障

　　此项目资金为重大公共卫生服务项目中央补助资金，主要用于人员培训、宣传动员、初筛、高危人群筛查评估、随访所需的人员及劳务费用、项目必需设备购置费用、调查问卷、知情同意书印刷费用以及调查工作中所产生的其他费用。如本级医疗单位执行项目存在困难，可向上级医院申请支持和购买服务。

　　筛查经费拨付至对应项目医院的，由筛查医院拨付至筛查社区，建议社区项目工作启动时先拨付一定比例项目经费，任务完成后根据任务完成情况再兑付剩余经费。项目医院可根据社区实际筛查进展情况进行任务调整。