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2026-06
云南省2026年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案
为切实落实我省脑卒中高危人群筛查和干预项目，根据国家神经疾病医学中心首都医科大学宣武医院《2026年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案》要求，制定本方案。 一、项目目标 深入推进健康云南心脑血管疾病防治行动，构建脑卒中防治工作体系和长效机制，普及脑卒中健康知识，实施脑卒中高危人群与患者健康管理，遏制脑卒中发病上升趋势，减轻家庭和社会的负担。 二、年度任务量 2026年度全省脑卒中高危人群筛查和综合干预任务数19800例，在10个项目医院开展，每个项目医院任务数为1980例，其中，社区、乡镇（院外）30岁以上常住居民筛查和干预1580例，院内脑卒中患者综合干预400例。经报省项目办同意后院外和院内任务数可根据实际情况作适当调整。 三、项目范围 2026年度项目在昆明市、曲靖市、玉溪市、大理州、楚雄州、德宏州、文山州和临沧市实施。昆明医科大学第二附属医院、云南省第一人民医院、昆明市延安医院、云南省曲靖中心医院、玉溪市人民医院、大理州人民医院、楚雄州人民医院、德宏州中医医院、砚山县中医医院和临翔区人民医院为项目医院。 社区、乡镇人群随访干预在2024年度项目点开展。特殊情况需拓展新筛查点，由项目医院向省项目办提出书面申请，报国家项目办公室同意后方可实施。社区、乡镇新筛查点的确定，按照国家项目办《2026年度脑卒中高危人群筛查和干预项目操作手册》中相关内容，结合工作实际择优选择。院内脑卒中患者综合干预工作在项目医院院内开展。 四、工作内容 包括社区、乡镇（院外）30岁以上常住居民筛查、干预和院内脑卒中患者综合干预。各项目医院和相关单位根据国家项目办《2026年度脑卒中高危人群筛查和干预项目操作手册》实施步骤与流程要求，确定项目点，开展宣传，实施人群筛查及风险评估，对不同风险人群提供相应的干预和定期随访服务，在此基础上完成数据上报和质量控制等工作。 五、职责分工 （一）省级项目办公室设在省疾控中心，负责制定2026年度项目工作方案，组织项目实施，对项目实施进行监督、指导和质控。 （二）十家项目医院为任务执行主体，负责组织专家团队实施社区、乡镇人群筛查、干预和院内脑卒中患者综合干预，协同基层医疗卫生机构开展信息采集、实验室检测、数据上报和随访干预等工作。 （三）项目地区卫生健康局负责做好辖区项目工作的组织实施，协调项目街道、乡镇政府机构，发动社区宣传，督促项目经费按时按量拨付至有关单位。 （四）疾控中心协助当地卫生健康局，支持项目医院开展项目街道、乡镇人口、卒中发病和死亡摸底、人员发动、现场筛查和质量控制等工作。 （五）基层医疗卫生机构负责筛查对象的预约和集中，协同项目医院开展信息采集、实验室检测、数据上报和随访干预等工作。 （六）省级专家组 组长：陈杨省疾控中心慢病所主任医师 副组长：朱榆红昆明医科大学第二附属医院主任医师 成员：韩剑虹昆明医科大学第二附属医院主任医师 孟强云南省第一人民医院主任医师 张丽昆明市延安医院主任医师 戴晓蓉玉溪市人民医院主任医师 巴瑞琼云南省曲靖中心医院主任医师 杨沧江省疾控中心主任医师 吴庭书楚雄州人民医院主任医师 杨华伟大理州人民医院主任护师 石青萍省疾控中心副主任医师 赵文莉德宏州中医医院副主任医师 杨云鹏大理州人民医院副主任医师 王新梅临翔区人民医院主任医师 陆必艳砚山县中医医院主任医师 周豫婉云南省第一人民医院副主任护师 王小花云南省曲靖中心医院副主任护师 颜芳昆明市疾控中心副主任医师 李家才德宏州疾控中心副主任医师 贺玉美文山州疾控中心副主任医师 张婕昆明医科大学第二附属医院主治医师 马东妮玉溪市人民医院主管护师 王爱梅昆明医科大学第二附属医院主治医师 孟照阳砚山县中医医院主治医师 朱云芳省疾控中心主管医师 伍福仙省疾控中心医师 胡顺宇省疾控中心医师 申翔昆明市延安研究实习员 余俊峰楚雄州人民医院护士 罗婷临沧市疾控中心医师 杨晶晶临翔区人民医院医师 省级专家组负责项目工作相关技术的培训，根据工作情况开展现场调研指导，并留存书面记录。 负责对全省数据进行质控。专家组通过信息平台定期（每双月至少1次）对全省筛查对象档案进行抽检质控，评估筛查对象个人基本信息、体格检查、实验室检查、风险评估、处理方法、随访和干预信息等是否真实、合理和完整，要求抽检档案比例不低于全部档案的5%，并对档案做出“合格”或“不合格”意见，并将抽检情况以书面形式报省级项目办公室（省疾控中心）。省疾控中心负责任务完成率、随访干预覆盖率等评价指标的追踪，定期通报，督促工作进展。 省级专家按照要求完成省级交叉质控工作。昆明医科大学第二附属医院负责对玉溪市人民医院及其院外项目点档案进行质控；云南省第一人民医院负责对云南省曲靖中心医院及其院外项目点档案进行质控；昆明市延安医院负责对大理州人民医院及其院外项目点档案进行质控；大理州人民医院负责对昆明医科大学第二附属医院及其院外项目点档案进行质控；云南省曲靖中心医院负责对昆明市延安医院及其院外项目点档案进行质控；玉溪市人民医院负责对云南省第一人民医院及其院外项目点档案进行质控；楚雄州人民医院对德宏州中医医院及其院外项目点档案进行质控；德宏州中医医院对砚山县中医医院及其院外项目点档案进行质控；临翔区人民医院对楚雄州人民医院及其院外筛查点档案进行质控；砚山县中医医院对临翔区人民医院及其院外项目点档案进行质控。 六、经费安排 2026年中央财政安排云南省项目资金396万元，各项目办、项目医院和社区、乡镇的项目经费及任务分配情况详见附件1。社区、乡镇的项目经费统一分配至对应项目医院，再由医院拨付至社区、乡镇。建议医院先拨付一定比例项目经费，任务完成后根据任务完成情况再兑付剩余经费。各项目医院可根据实际情况适当调整对应社区任务数。 各项目医院应按财政拨付经费额度1:1配套增加。项目经费使用范围及使用标准按照国家《脑卒中高危人群筛查和干预项目经费使用范围》，专款专用，不得挪用和超范围支出。 各项目承担医院要定期（每双月下旬）向省项目办公室、国家技术指导机构报告项目实施进度和经费使用情况。 七、时间安排 2026年10月31日前完成所有现场工作和数据上报，11月15日前完成数据质控，11月30日前各项目医院形成总结报省疾控中心，12月15日前省项目办公室完成年度工作评估并形成全省总结报国家项目管理办公室。 附件1-2026年度脑卒中高危人群筛查和干预项目经费及任务分配表.doc
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2026-06
云南省2026年特定健康问题哨点监测方案
附件4：云南省2026年特定健康问题哨点监测方案.docx
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2026-06
云南省肿瘤随访登记报告方案（2026年版）
根据云南省卫生健康委等部门《关于印发健康云南行动-癌症防治行动实施方案（2023-2030年）的通知》要求，为进一步提升云南省肿瘤随访登记报告规范化、制度化和信息化程度，结合工作实际，对2025年肿瘤登记报告技术方案进行了修订，形成如下方案。 一、目的 建立适合云南省经济社会发展水平的规范化、制度化、信息化肿瘤随访登记体系，连续反映云南省城乡居民肿瘤发病、死亡和生存状态，提供满足全省癌症防治需求的信息。 （一）健立覆盖全人群的规范化、制度化、信息化肿瘤随访登记体系； （二）动态、连续掌握云南省及各地癌症负担情况和变化趋势。 二、实施范围 在全省范围内开展，全省129个县均要按要求开展以人群为基础的肿瘤随访登记工作。采取属地报告的形式，凡在辖区二级及以上医疗机构诊断的恶性肿瘤、神经系统良性及动态未定肿瘤、骨髓造血系统特指肿瘤、原位癌（ICD10范围:C00-C97;D32-D33；D42-D43；D45、D46、D47.1、D47.3；D00—D09）均应开展报告。 其中，设立51个国家级项目点：昆明市西山区、官渡区、盘龙区、晋宁县和禄劝县；昭通市绥江县和水富县；曲靖市麒麟区、富源县、马龙区、宣威市、师宗县和沾益区；玉溪市红塔区、易门县、澄江县、新平县、江川县、通海县、华宁县；红河州蒙自市、个旧市、建水县、泸西县、石屏县和开远市；文山州丘北县、马关县；西双版纳州景洪市；楚雄州楚雄市、双柏县、牟定县和禄丰市；大理州大理市、弥渡县、祥云县；保山市隆阳区、施甸县、龙陵县、腾冲市；德宏州梁河县和盈江县、怒江州兰坪县；临沧市临翔区、沧源县和凤庆县；丽江市古城区和玉龙县；普洱市思茅区和景谷县；迪庆州维西县。其余为省项目点。国家级项目点的工作质量应高于全国平均水平。 三、机构与职责 各级卫生健康行政部门是肿瘤登记报告工作的组织和管理部门，主要负责组织协调、政策制定、工作评价等；肿瘤登记处设在各级疾控机构（因历史原因，个旧市设置在个旧市肿瘤防治办公室），肿瘤登记处是技术管理和业务执行部门，主要负责项目组织实施、技术指导、工作培训、数据汇总、审核补充、数据分析等；2级及以上医疗机构是业务执行部门，主要负责报告卡的在线报告工作；基层医疗机构是随访部门，主要负责病例随访和必要信息核实工作。各部门应根据工作需要配备相应设备并指定专人负责该项工作 （一）卫生健康行政部门 1.组织辖区肿瘤登记随访工作。制定并颁布实行肿瘤随访登记报告制度的规范性文件，配备相应的工作人员、设备及经费。 2.提供政策支持。协调财政、民政、人社、公安、司法、统计等相关部门，争取开展工作所需的经费及工作环境。 3.评估辖区肿瘤随访登记工作。 （二）疾病预防控制机构 1.省疾病预防控制中心 负责全省肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。具体职责为：指定专人负责全省肿瘤随访登记工作的业务和技术管理；制定、修订云南省肿瘤随访登记工作技术方案；制定全省肿瘤登记报告人员培训计划，组织省级培训，对州（市）、县（区）提供技术指导；负责肿瘤随访登记数据的汇总、审核、分析、报告和反馈；负责发布省级肿瘤登记年报；负责省级医疗机构就诊肿瘤患者电子信息的收集和反馈；配合省卫健委开展全省肿瘤随访登记报告工作的质量评价。 2.州（市）疾病预防控制中心 负责辖区肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。具体职责为：指定专人负责肿瘤随访登记工作的业务和技术管理；制定、修订本州（市）肿瘤随访登记工作技术方案；制定本州（市）肿瘤登记报告人员培训计划，组织州（市）级培训，为县（区）提供技术指导；负责辖区肿瘤随访登记数据的汇总、审核、分析、报告和反馈；负责发布州、市级肿瘤登记年报；负责辖区州（市）级医疗机构就诊的肿瘤患者电子信息的收集、分类、报告和反馈；定期开展本州（市）肿瘤随访登记报告工作的评估和考核。 3.县（区）疾病预防控制机构/个旧市肿瘤防治办公室 负责本县（区）肿瘤随访登记工作的技术管理和业务执行，具体职责为：指定专人负责肿瘤随访登记工作的技术管理和业务执行；制定、修订本县（区）肿瘤随访登记工作技术方案；负责本县（区）肿瘤登记数据的汇总、审核、补录入；组织乡镇（社区）每年对在登记的肿瘤患者进行一次随访，对需要核实的信息进行核实；每年2次利用肿瘤登记资料与当地死因登记资料进行相互比对，补充已死亡患者信息，补充报告漏报患者信息；负责发布本县（区）肿瘤登记年报；每年2次到当地医保/新农合办公室、殡葬等部门获取肿瘤患者信息，并与数据库进行核对，对未报告的病例组织核实补报；定期到当地公安、统计等部门获取人口资料；对辖区各类相关人员进行技术指导和培训，培训至少每年1次，指导至少每年2次。 （三）医疗机构 1.县级及以上医疗机构（包含部队医院和私立医院） 在院内设置肿瘤登记办公室，指定专人负责本院肿瘤登记工作。肿瘤登记办公室的职责包含：组织相关科室负责报告在本院就诊的肿瘤患者报告卡、对院内报告人员开展培训和考核、定期组织院内漏报核查、配合疾控中心（肿瘤登记处）完成其他工作。 2.乡镇卫生院/社区卫生服务中心 （1）负责对辖区被诊断为恶性肿瘤的患者建立档案、开展随访管理，每年至少随访1次，并将随访结果录入全国肿瘤登记平台（http://www.nccr.org.cn/#/）；负责对县、市、区登记处认为需要核实的患者信息进行核实。 四、报告方法 肿瘤随访登记报告工作既要把符合报告范围的患者信息进行登记报告，同时还需要每年对已登记的患者开展1次随访，直至患者死亡。内容和方法如下： （一）报告对象与病种 县级及以上医疗机构诊断的所有恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤、原位癌患者。报告的ICD10编码范围为:C00-C97;D32-D33:D00—D09;D45-D47.3。 （二）报告内容 1.患者信息，包含身份证号、出生日期、姓名、性别、民族、婚姻状况、学历、职业、籍贯、联系方式（至少一个）、生存状态。 2.肿瘤信息，包含发病时间、发病年龄、发病时户口所在地、发病时住址、诊断依据、医院诊断、病理诊断、解剖学部位、形态学、行为学、分级、分期、其他信息（备注）。 3.上报来源，包含报告医院、上报日期（自动生成）、门诊号、住院号、治疗情况、治疗项目、报告医师。 4.随访信息，包含随访日期、生存状态、死亡日期、死亡原因、死亡地点、治疗情况、随访医师、其他信息（备注）。 （三）报告单位、报告人 1.发病卡的报告：二级及以上医疗机构相关人员。 2.随访表的报告：基层医疗机构人员。 3.信息的查漏补报和与死因监测数据的核对报告：县、市、区肿瘤登记处人员。 （四）报告方式 通过全国肿瘤登记平台（http://www.nccr.org.cn/#/）在线直报。 五、信息与发布 各级疾控中心（个旧市肿瘤防治办公室）每年出具本级肿瘤登记年报（或年度分析报告），报告包含但不限于发病率、死亡率、年龄别发病率/死亡率、性别发病率/死亡率，全癌种、主要癌症生存率等指标。报告原则上用于系统内部并提供行政部门用于政策制定和评价，个人不得向社会公布。 六、质量控制 （一）有完整的恶性肿瘤发病、死亡个案资料和完整的性别年龄别人口资料，且年度内肿瘤新发病率≥180/10万，肿瘤死亡率不低于100/10万。 （二）病理组织学诊断(MV%或HV%)所占比例50%。 （三）仅有死医学证明书比例(DCO%)10%。 （四）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比(M/I)在0.55到0.8之间。 （五）部位不明所占百分比(UNK%)5%。 （六）趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。 （七）年度随访率≥80%。 七、报告卡说明 （一）肿瘤病例报告卡说明 报告卡内容与在线系统报告内容一致，各报告单位可根据工作实际灵活选择是否填写纸质报告卡，非必须则将患者信息直接录入/导入系统，不需要重复填写报告卡。 1.填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤；（3）原位癌。 2.如果同时有门诊号和住院号，两栏都填写。 3.如发现过去已发出的报告需要更正诊断时，请重新填写报告卡，并填写更正诊断报告栏。 4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已出生者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁。 5.填写地址，请填明某区某街道某乡；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。 6.填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 7.诊断一项中如果做过病理学诊断请填明病理学类型。 8.对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报 9.对于存活病人，死亡日期和死亡原因空缺；如患者已经死亡，补充死亡时间和死亡原因等，不用从新填写报告卡。 （二）肿瘤病例随访表说明 肿瘤病例随访表用于社区医生（村医）在对肿瘤患者开展随访时填写。 1.填报对象（随访对象）：在登记的所有非死亡肿瘤患者。 2.基本信息：基本信息可来源于系统中医登记的信息 3.随访信息 （1）治疗情况：指患者被诊断以来的治疗情况，而非上次随访到本次随访期间的治疗情况。 （2）最后接触时间：对于存活患者最后接触时间填写本次随访的时间；对于死亡患者，最后接触时间填写死亡时间。 （3）最后接触状态：指本次随访时患者的状态。 （4）生存时间：指患者从发病（诊断）到死亡所经历的时间（月）。 （5）死亡原因：指患者的根本死亡原因。 （6）撤销随访时间：填写对患者撤销随访的时间。对患者撤销随访的情况有2种，一是死亡，二是失访。对于死亡患者，撤销随访时间为死亡时间。对于联系3次（3年）无法随访到的患者，可以判定为失访，撤销随访时间为第三次未随访到患者的时间。 八、工作质量评价 （一）方法 组织有关专家成立项目技术指导与质量核查组，逐级开展。 1.省级疾控机构对辖区内的肿瘤登记点工作进行全面指导和评价，要求每年至少1次。 2.州市级疾控疾控对辖区内的肿瘤登记点工作进行全面指导和评价，要求每年至少1次，覆盖面100%。 3.各县、市、区级肿瘤登记处对辖区内承担肿瘤登记工作的责任报告单位和责任报告人的工作开展指导和评价，每年1次，覆盖面100％。 （二）内容 指导和评价内容包含部门履职、指导培训、经费配套与管理、数据漏报、报告质量、信息安全等情况，具体如下： 1.部门履职情况。各级疾控机构（个旧市肿瘤防治办公室）按照要求成立肿瘤登记处，配备专职人员负责肿瘤随访登记工作。2级及以上医疗机构成立肿瘤登记办公室，组织院内诊断病例的在线报告工作，漏报率10%。基层医疗机构按要求开展年度随访工作，随访率≥80%。 2.各级疾控机构（个旧市肿瘤防治办公室）对辖区相关部门和人员开展业务培训，1年/次。 3.各级疾控机构（个旧市肿瘤防治办公室）对辖区相关部门和人员开展技术指导和评价，1年/次。 4.保证国家级项目点的经费拨付，非国家级项目点可根据当地情况给以配套。 5.数据质量达到指标要求（见质量控制）。 6.保证数据安全，无数据及患者个人信息泄露。 附件1-肿瘤病例报告卡.docx 附件2-肿瘤病例随访表.docx
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2026-06
云南省2026年心脑血管事件监测人群漏报调查实施方案
心脑血管疾病是我省居民首要致死病因，人口老龄化与不健康生活方式叠加，疾病负担持续加重。我省自2014年纳入全国心脑血管事件监测体系以来，主要依靠医疗机构被动上报病例。当前被动监测普遍存在异地就诊、院外死亡、基层漏登等问题，导致发病水平被低估，影响疾病负担评估、防控决策和卫生资源配置。以往仅做院内抽查，缺乏自然人群代表性，难以真实反映全省漏报现状。为落实国家统一调查部署，精准摸清我省心脑血管事件监测实际漏报水平，完善监测上报机制、校正监测数据、强化精准防控，制定本省级漏报调查实施方案。 一、调查目的 1.摸清我省心脑血管事件监测病例漏报实际情况，掌握基层监测上报薄弱环节，提升我省心脑血管事件监测数据完整性和准确性。 2.测算全省及调查地区漏报率，形成本地化漏报校正系数。 3.补报调查发现的漏报病例，完善省级心脑血管事件监测数据库，为全省疾病负担评估、防控策略制定提供可靠数据支撑。 二、调查范围 （一）抽样层级 1.按城乡分为城市监测点、农村监测点两类；每类再按心脑血管事件报告发病率划分为高、中、低3个层级，每层随机抽取1个监测区县。 2.每个入选监测县区内，随机抽取1—2个社区或行政村作为现场调查单元。 3.调查对象：抽中社区/行政村内18岁及以上、在本地居住满6个月及以上常住居民，严格按照第七次全国人口普查年龄结构配额抽样，每个监测县区调查样本总量为450人（分年龄组分配：18—39岁169人、40—59岁174人、60岁及以上107人）。 （二）调查地区 全省11个国家级监测点纳入本次国家抽样框架，按国家项目组统一制定的抽样层级标准及抽样结果，确定以下6个国家级监测县区作为本次调查县区： 德宏州瑞丽市、红河州蒙自市、昆明市安宁市、楚雄州大姚县、玉溪市澄江市、丽江市玉龙县。 （三）调查覆盖时间 本次调查的病例为2025年1月1日—2025年12月31日诊断/发病的急性心脑血管事件者，以急性发病28天为一个病例统计周期，28天后再次急性发作按新发病例单独统计。 三、调查内容 （一）调查疾病范围 急性心脑血管事件，按ICD-10编码界定： 1.急性心肌梗死（I21-I22）； 2.心绞痛（I20）：仅限接受支架植入、经皮冠脉成形术、冠脉旁路移植手术的病例； 3.脑卒中（I60、I61、I63、I64）：含蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、难分类脑卒中，排除无症状偶然发现的腔隙性梗死； 4.心脏性猝死（I46.1）。 （二）核心调查内容 1.调查对象基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话、常住地址、年龄组别等。 2.病例发病信息：发病日期、诊断时间、就诊医院、疾病分型、治疗方式、转归情况。 3.监测上报信息：是否纳入国家心脑血管事件监测系统、有无上报卡片、未上报原因。 4.漏报核查信息：区分院内未报、异地就诊未报、院外死亡未报、遗漏登记等类型。 四、调查方法及步骤 （一）确定调查点位并备案 省级疾控中心牵头，对照国家抽样方案，确定省内入选监测区县、社区/行政村，填写《调查监测点及社区/行政村基本信息登记表》，按时上报国家项目组备案，明确各点位责任单位、调查人数及工作分工。 （二）组建并培训调查队伍 1.以各调查区县疾控中心为牵头单位，组建调查队伍，配备流行病学人员、临床医护人员、社区基层卫生工作人员、村居网格员。 2.省级统一组织调查点培训，讲解调查方案、抽样规则、调查相关要求等内容。各区县根据实际工作需求，组织本区域内的二次强化培训，确保每一位调查员均接收培训，进一步统一调查口径、规范操作流程。 （三）常住居民摸底与对象抽样 1.调查员联合居委会、村委会，依托户籍档案、物业登记、家庭医生签约、健康档案等渠道，全面摸排辖区18岁及以上常住居民，填写《18岁及以上常住居民摸底表》，建立完整抽样底册。 2.严格按年龄组比例，从摸底底册中随机抽取调查对象，形成《调查对象名单》，标注待访、已访、拒访、失联状态，预留替补样本应对无应答情况。 （四）多渠道主动发现病例 采取社区筛查+医疗机构回溯双向互补方式： 1.社区端：查阅居民电子健康档案、死因登记、老年人体检、慢性病随访记录，辅以必要的入户核查，排查辖区居民心脑血管发病及死亡病例。 2.医疗机构端：调取辖区二级及以上医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心2025年门诊、急诊、住院病案，按ICD-10编码检索目标疾病，核对辖区常住居民就诊记录。 3.对发现的疑似病例，逐一填写《常住居民心脑血管病例资料收集表》，完整登记诊疗及发病信息。 （五）交叉验证核查病例完整性 1.比对社区筛查和医院回溯两份病例名单，对信息不一致、身份存疑的人员逐一溯源核实。 2.测算各调查点位粗发病率，与本辖区及全省历年监测水平对比，若发病率明显偏低，则需启动强化复核环节，开展高危人群二次排查、扩大医院检索范围，补齐遗漏病例。 （六）比对判定漏报病例 1.将现场调查确认的全部发病病例，与国家心脑血管事件监测系统同期同人群已上报病例逐一匹配，优先用身份证号+诊断信息精准匹配，无身份证号的采用姓名+性别+出生日期+诊断组合匹配。 2.成立省级临床+流行病学专家小组，对信息模糊、匹配存疑的疑难病例集体审议，明确判定为已报告病例或漏报病例。 （七）漏报补报与数据汇总 1.对判定的漏报病例，严格按照国家监测规范补填报告卡，经区县疾控审核后录入国家级监测系统。 2.分层汇总社区、区县、省级病例数据，按公式计算漏报率：漏报率（%）=漏报病例数÷（已报告病例数+漏报病例数）×100%逐级填写县级、省级漏报情况汇总表。 图1云南省心脑血管事件监测人群漏报调查实施流程图 五、质量控制 （一）调查前质控 统一使用国家下发的调查表格、诊断标准和抽样规则，确保数据采集的规范性、统一性及可比性；实行调查员先培训后上岗，统一口径、统一流程，避免理解偏差。 （二）调查中质控 1.省、市两级同步开展现场督导，抽查居民摸底完整性、抽样合规性、表格填写规范性，发现错填、漏填即时整改。 2.严格执行病例两级复核制度，初筛病例由调查员核对，存疑病例经省级专家小组终审，杜绝错判、误判漏报。 （三）调查后质控 1.开展数据逻辑核查、异常值校验，对前后矛盾、信息缺失的数据溯源补全，清理无效数据。 2.随机抽取50名已调查居民，通过电话回访、二次上门复核，核查调查真实性和病例排查完整性，计算调查一致率作为工作考核依据。 六、工作进度安排 1.2026年5月底前：完成省内监测点、调查社区/行政村选取，完成省级培训，抽样结果上报国家备案。 2.2026年6月底前：完成所有调查村居常住居民摸底登记，完成调查对象随机抽样并提交名单。 3.2026年7—11月：全面开展现场筛查、医疗机构回溯、病例信息收集与交叉核查，同步开展省级现场督导。 4.2026年12月15日前：完成全省数据核查、清洗、漏报率测算，逐级填报汇总表，正式上报国家项目组。 5.2027年6月底前：完成数据分析、工作总结，梳理监测上报问题，形成省级调查报告及整改建议。 七、数据安全 1.严格遵守医学资料保密规定，所有调查纸质表格、电子数据仅限工作使用，严禁私自复制、外传、转发。 2.严禁泄露居民身份证号、联系方式、家庭住址、病情等隐私信息，切实保护个人合法权益。 3.纸质资料专人专柜保管，电子数据加密存储，通过邮箱、线上平台传输数据时严格保密，严防数据泄露、丢失和违规使用。 附件1-居民漏报调查询问参考提纲.docx 附件2-附表.docx
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2026-06
云南省慢性病综合防控示范区建设实施方案（2026版）
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的卫生与健康工作方针，立足本省慢性病防控工作实际，以人民健康为中心，强化政府主导、部门协作、社会参与、全民行动的工作机制，持续提升全民健康素养，降低慢性病疾病负担，为推进健康云南建设奠定坚实基础，打造具有本省特色、可复制可推广的慢性病综合防控模式，特制定本方案。 一、工作目标 通过进一步规范和提高国家慢性病综合防控示范区建设工作水平，健全完善慢性病综合防控政策体系和工作机制，推动全省慢性病防控工作持续发展，优化健康支持性环境，提升防控服务能力，有效控制慢性病危险因素，降低慢性病发病、患病和死亡水平，推动全民健康素养持续提升。 二、工作内容 按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版）开展我省慢性病综合防控国家级示范区的创建、申报、评审、复审等。 （一）健全政策保障体系，强化统筹协调 充分发挥政府主导作用，将慢性病综合防控工作与经济社会发展与经济社会发展同规划、同部署、同实施，定期研究解决防控工作中的重点难点问题。强化多部门协同工作机制，统筹各方资源，推动健康融入所有政策，形成防控合力。进一步保障慢性病综合防控示范区建设工作经费，建立稳定的经费投入机制，确保健康教育、筛查干预、监测评估、队伍建设、健康支持性环境建设等工作有序开展。持续健全政府主导、部门协同、动员社会、全民参与的慢性病综合防控体系，形成“政府一部门一社会一全民”四位一体的慢性病防控格局。 （二）统筹资源，持续构建共建共享健康支持性环境 建立有助于各相关工作有效衔接、共建共享共赢的工作机制，统筹资源，持续推进构建全方位健康支持性环境，提升健康环境建设品质。引导居民积极参与健康活动，提高健康环境利用率，促进居民健康行为养成。社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。积极探索更多健康元素的建设及应用，如健康园区、健康集市、健康银行、健康企业、健康车厢、健康楼栋、健康工位等新型健康细胞和健康微环境。进一步提升居民健康环境建设品质，为居民提供可及和优质的健康选择，促进提升健康水平。 （三）聚焦重点问题，扎实开展健康促进活动 根据当地健康主要问题，开展健康教育和健康促进活动，加大健康知识传播力度，围绕“三减三健”、“体重管理”等重点主题，针对性开展多形式多途径的宣传推广，积极营造舆论环境，实施重点人群分类干预。积极开展“体重管理年”活动，深入开展全民健康生活方式行动，将体重管理融入各类健康支持性环境建设，倡导个人掌握体重管理知识与技能，倡导家庭、医疗卫生机构、学校、机关企事业单位、宾馆酒店等配置体重秤，充分利用健康生活方式指导员作用，积极开展健康知识进家庭、进社区、进学校、进医疗卫生机构、进机关企事业单位、进商超、进宾馆、进餐馆食堂等活动，鼓励实施人群超重率、肥胖率的监测和管理。强化实施烟草控制，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校，开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务，持续降低人群吸烟率和二手烟危害。积极开展全民健身运动，提升人群身体活动水平。 （四）进一步健全医防融合工作机制 构建协同高效的防控体系，构建防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，明晰各类机构慢性病防控相关职责和要求，形成权责清晰、衔接有序的工作格局。加强各级慢性病综合防控队伍建设，创新慢性病协同管理服务模式，推进医防融合、医养结合，发展互联网+慢性病管理，构建全人群、全周期、全流程的健康服务链条。强化区域卫生健康信息平台，建立统一的区域卫生健康信息平台，整合公共卫生机构、各级医疗卫生机构采集的健康数据资源，实现专业公共卫生机构与医疗机构之间的信息互联互通和业务协同共享，打破数据壁垒，提升服务效率。推进居民健康信息连续记录，实现居民电子健康档案与电子病历的有机衔接和连续记录，确保个人健康信息在全生命周期内完整可追溯。推动基本公共卫生服务居民电子健康档案与医疗机构诊疗信息实时共享，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务。 （五）坚持预防为主，强化慢性病同防同治 强化重点人群健康管理，建立覆盖学生、老年人及职业人群的定期健康体检制度，实施分类分级健康指导，定期开展效果评价。深化慢性病早期筛查与全程管理，落实18岁及以上患者首诊血压测量制度，构建心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的"筛查-诊断-治疗-随访"全链条管理机制。建立高危人群档案，实施分级分类干预，推动慢性病防控关口前移。提升慢性病规范化管理水平，以高血压、糖尿病、慢阻肺病为突破口，完善诊疗规范和分级管理标准，强化基层医疗卫生机构服务能力建设。建立患者自我管理支持体系，推进家庭医生签约服务与慢性病管理深度融合，持续提升慢性病知晓率、治疗率和控制率。促进中医药深度融合，坚持中西医并重，将中医药贯穿慢性病预防、保健、诊疗、康复全过程。推广中医药适宜技术，开展中医体质辨识与健康管理，建设中西医协同诊疗模式，充分发挥中医药在治未病、重大疾病治疗和疾病康复中的独特优势。完善监测评估体系，规范开展辖区慢性病及相关危险因素监测，建立多源数据融合的动态监测网络。系统掌握重点慢性病流行特征、主要危险因素分布及疾病经济负担，定期发布慢性病防控白皮书，为科学决策提供数据支撑。 （六）围绕慢病全链条管理，强化实施慢病防治专项行动 全域纵深推进慢病全链条规范化管理，系统性强化慢病防治专项行动落地实施。立足“预防为主、防治结合、全程管控、精准施策”的工作理念，打破传统慢病碎片化、阶段性防控模式，聚焦重点难点开展烟草控制，持续降低人群吸烟率和二手烟危害；持续开展“体重管理年”活动，预防和控制人群超重肥胖；开展全民健身运动，提升人群身体活动水平；推进健康学校建设，全面提高学生健康水平；深化全民健康生活方式行动；组织开展心脑血管疾病、癌症等组织性、机会性筛查；强化慢病全程管理，促进多病同防同治。构建覆盖健康宣教、风险筛查、早期干预、规范诊疗、动态随访、康复养护、慢病质控的全链条闭环管理服务体系，全方位、全周期守护群众身心健康。 三、工作流程 （一）国家级示范区申报和评审流程 1.申报原则 国家级示范区申报采取自愿申报，州市和省级逐级推荐申报原则。鼓励已命名省级示范区的各县（市、区）积极开展国家级示范区建设工作。县（市、区）行政区划或行政独立、参照行政区划管理的单位均可申报。 2.申报和评审程序 由县区级申报、州市级推荐后，由省级进行遴选，在所有申报县区中，按照政府主导、部门协作程度、示范区工作质量、特色案例提炼及推广程度等综合评估遴选优秀省级示范区，由省卫生健康委向国家推荐申报国家级示范区。国家卫生健康委组织专家评估后通报评估结果。具体时间及流程变化以国家卫生健康委当年通知为准。 （二）国家级示范区复审流程 1.复审原则 国家级示范区由国家负责复审。复审周期一般为每5年复审一次，具体时间及流程变化以国家卫生健康委当年通知为准。 2.复审流程 （1）动态系统数据录入。国家级示范区按照建设标准常态化推进示范区建设工作，并将每年工作进展在次年的3月31日前上报至国家慢性病综合防控示范区管理信息系统。每年上报进展情况会作为国家每5年复审时复审评分和复审结论的依据。 （2）县区级筹备工作。已是国家慢性病综合防控示范区的县（市、区）自上一次国家评估结束后开始开展下一次国家复审的筹备工作，目前，按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版）开展日常建设工作。 （3）州市级指导及评估工作。州（市）级卫生健康行政部门负责辖区各国家级示范区的日常指导工作，针对辖区复审的国家级示范区，开展州（市）级的评估工作，并将评估结果反馈省卫生健康行政部门。 （4）省级指导及评估工作。省级卫生健康行政部门负责辖区各国家级示范区的日常指导工作，针对辖区复审的国家级示范区，开展省级的评估工作。 （5）复审资料上报工作。根据国家卫生健康委当年具体通知，由省级组织各国家级示范区开展资料上报工作。具体上报材料以国家通知为准，常规上报材料参考如下： ①国家慢性病综合防控示范区管理信息系统复审管理数据录入； ②《国家级慢性病综合防控示范区复审表》电子版； ③国家慢性病综合防控示范区建设工作报告含特色案例，电子版； ④慢性病及社会影响因素状况报告，电子版。 四、工作要求 （一）各州市要高度重视慢性病综合防控示范区建设工作，加强对辖区示范区建设的组织管理，建立健全慢性病综合防控政策保障与长效机制，加大政策、项目等支持力度，切实发挥辖区慢病示范区的示范引领作用。 （二）各州市要严格按照《国家慢性病综合防控示范区建设指引》（2026年版），做好辖区示范区的培育、指导、评估和推荐工作。按照逐级申报的原则，严把质量关。 （三）示范区所在县（市、区）要严格按照指标指引推进示范区建设工作，将慢性病防控纳入当地政府社会经济发展规划，同规划、同部署、同实施，保证示范区专项经费持续稳定投入，将健康融入所有政策，持续构建方便可及的健康支持性环境，推动信息互联互通，促进医防融合与分级诊疗，探索慢性病管理新技术，形成具有地方特色的慢性病综合防控模式。 （四）本方案自印发之日施行，在新版方案正式出台前，按本方案执行。 联系人及电话：省疾控中心慢病所任思颖13108708309 附件-国家慢性病综合防控示范区建设指引(2026年版).docx
